Cognome
Nome
Luogo di nascita
Data di nascita
Residenza:
Città
Prov.
Cap
Via
tel. casa
tel. ufficio
telefonino
fax
E-mail:
Professione:
Quota UNICA
(Euro 50)
Contanti
Assegno bancario
Assegno circolare
Bonifico bancario
Banca Popolare Novara, cc 1403, cod. ABI 5608, CAB 10101
Versamento in cc postale:
N° 38261202
Data
Firma
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"La Libera Compagnia Padana"
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